Anamnéza bolesti hlavy a migrény je niekedy ako detektívka
Vydáno: 14.12.2023
Ale bez nej nie je možné nikoho úspešne liečiť.
Jednou z dôležitých ingrediencií úspešnej liečby migrény sú skúsenosti. Neurologička MUDr. Irena Novotná z Nemocnice u sv. Anny v Brne má týchto skúseností požehnane. Na čo všetko pri získavaní anamnézy prihliada, aby liečba bolestí hlavy bola účinná, na čo všetko musí dať pozor pri predpisovaní liekov, aké lieky, ale aj byliny sa môžu a nemôžu kombinovať a aký je synergický efekt biologickej liečby migrény. O tom všetkom a ešte o viacerých veciach sme sa rozprávali v našom rozhovore. Zaznelo v ňom veľa praktických informácií, ktoré vám priblížime v nasledujúcom článku. Tento článok bol vytlačený v časopise Migréna Kompas ČR, je tam však toľko zaujímavých informácií pre pacientov, že sme sa ho rozhodli zverejniť aj tu na webe.Stáva sa niekedy, že k vám do ordinácie príde pacient už s „hotovou“ diagnózou?
Áno, to sa stáva v prípade, ak už niekto v rodine trpí migrénou, tak sa aj pacienti automaticky domnievajú, že majú migrénu. Alebo má pacientka kamarátku, ktorá má s migrénou skúsenosť. Príde ku mne s „hotovou“ diagnózou, ale zároveň je prekvapená, že keď užije tabletku proti bolesti hlavy, tak jej niekedy zaberie a niekedy nie a cíti sa zmätená. Je to preto, že mnoho pacientov má viac druhov bolestí hlavy a každá z nich si vyžaduje inú špeciálnu liečbu. Či už mi pacient povie, že má migrénu, alebo ho stále bolí hlava, najskôr sa ho podrobne povypytujem, či sú všetky jeho bolesti hlavy rovnaké, alebo sa od seba líšia. Zaujíma ma, v čom sa líšia. A chcem vedieť, ktorých bolestí hlavy je menej a ktorých je najviac. Samozrejme, spolu sa zameriame aj na to, čo sú vyvolávacie príčiny jeho bolestí hlavy, ak sa nám ich podarí vystopovať. Tiež sa pýtam, či lieky, ktoré doposiaľ užíval, zaberajú a kedy.
Musíte to s pacientom naozaj dosť podrobne rozobrať. Pripadá mi to až také „detektívne“ pátranie. Čo ďalšie preberáte s pacientom?
Samozrejme, zisťujem, či má pacient migrénu s aurou alebo bez aury. Ak má bolesť hlavy, napríklad aj dvadsať dní v mesiaci, pátram, nakoľko je to migréna a ako veľmi je tam zastúpená aj tenzná bolesť hlavy. Zaujímajú ma aj osobné problémy pacienta, pretože stres tiež vyvoláva bolesti hlavy. Skrátka, snažím sa z pacienta dostať, tak ako mi to dovolí, čo najpodrobnejší a úplný príbeh, ktorý sa netýka len jeho bolesti hlavy, ale aj jeho života. Ak pacient nikdy neužíval triptany, tak mu ich predpíšem. Je to aj taký diagnostický test. Keď liek zaberie, ide o migrénu, a keď triptan niekedy zaberie a niekedy nie, je dosť pravdepodobné, že tam bude prítomná ako migréna, tak aj tenzná bolesť hlavy. Preto sa pacientov, ktorí už majú s užívaním triptanov skúsenosti, často pýtam, či im triptany na bolesť nepomáhajú nikdy alebo len niekedy, a mám ďalšie spojivo.
Pre niektorých pacientov, ktorí majú kombinovanú bolesť hlavy, je ťažké spoznať, aká bolesť hlavy prichádza.
Áno, je to ťažké. Niekedy sa ma pacienti pýtajú: „Keď ma začína bolieť hlava a neviem, či to bude migréna, čo mám robiť?“ Radím im, keď si nie sú istí, aká bolesť hlavy prichádza, aby si vzali analgetikum. Keď zaberie, tak je to iná bolesť ako migréna, a keď nezaberie, tak je čas na triptan, pretože je to rozbiehajúca sa migréna. Tiež ich nabádam: Napíšte si do denníka migrenóznych záchvatov, že ste užili triptan a v akom dávkovaní, to je pre mňa dôležitá informácia. Keď je potom pacient skúsenejší, už pozná, že ide o migrénu, a rovno užije triptan. Triptan zaberie len pri migréne. Naozaj je to potrebné s pacientom preberať dôkladne a opakovane, aby si vždy dokázal na svoju bolesť hlavy zobrať včas tie správne lieky. Ak sledujeme v denníku migrenóznych záchvatov dlhšie časové obdobie, potom sa napríklad ukáže, že pacient má 10 dní s migrénou, čo je, samozrejme, tiež veľa, ale tie ostatné bolesti hlavy sú iného druhu. Nehovorím, že takýto prístup funguje stopercentne, pretože na sto percent nefunguje nič, ale musím povedať, že u vysokého percenta pacientov sa to darí odlíšiť.
Mám však pocit, že ľudia majú ešte iné bolesti hlavy. Je to tak?
Áno. Trochu diagnosticky zložitejšie to začína byť, keď sa to spojí ešte s bolesťami od chrbta. A navyše u žien okolo prechodu sa môže objavovať hypertenzia alebo kolísavý krvný tlak, čo je dosť obťažujúce, a k tomu sa môže pridružiť podobná bolesť, ako je migréna. Túto hypertenziu alebo kolísavý tlak je potrebné u pacienta sledovať, pretože triptany sú pri nedostatočne liečenej alebo neliečenej hypertenzii kontraindikované. Potom je potrebné najskôr liečiť hypertenziu, pretože aj to pacientovi môže uľaviť od bolestí hlavy. A hlavne, keď je zvýšený krvný tlak liečený dobre, môžeme mu predpísať triptany. Tie bolesti sa skutočne prelínajú.
Myslím, že pacient, ktorého roky trápi bolesť hlavy a príde k vám, chce ten problém „rozlúsknuť“ čo najrýchlejšie. Ako dlho trvá, kým sa to podarí?
Práve preto, že to sú pacienti, ktorých hlava bolí už roky, jeden mesiac už v tom nehrá rolu. U pacienta, ktorý sa v dennom zhone zastaví, aby si uvedomil a pomenoval, ako ho tá hlava vlastne bolí, to príliš dlho netrvá. Vďaka tomu zároveň zistí, či mu liek zabral, alebo nezabral a na akú bolesť fungoval. Takému pacientovi na lepšie pochopenie svojej bolesti hlavy a ako na ňu stačí často mesiac. Navyše mám skúsenosť, že správne motivovaný pacient dokáže čokoľvek, aby sa svojej bolesti hlavy zbavil. Vždy je dôležité nadviazať s pacientom bližší kvalitný kontakt a dôkladne a aj opakovane s ním prebrať typy bolestí. Spočiatku to niekedy vyzerá, že finálne riešenie odkladám. Ale my tú pacientovu bolesť hlavy musíme dobre preskúmať, aby sme zvolili to najlepšie riešenie. A keď zo záznamov v denníku vypozorujeme, že pacient má skôr tenznú bolesť hlavy a menej migrén, prispôsobíme tomu liečbu. Alebo naopak, ak sa ukáže, že pacient má 18 dní s migrénou do mesiaca, je jasné, že budeme uvažovať o klasickej preventívnej liečbe migrény alebo preventívnej biologickej liečbe, ktorá je cielená priamo na migrénu. Samozrejme, súbežne sa budem venovať aj tým ďalším možnostiam, pre ktoré môže pacienta bolieť hlava. Vyšetrím chrbát, urobím magnetickú rezonanciu a pod., aby nám niečo neušlo, to je jasné.
Samozrejme, je tiež dôležité, aké lieky a kedy sa kombinujú. Ako nastavujete liečbu, aby pacienti brali len toľko liekov a v takom dávkovaní, aby to pre ich zdravie bolo optimálne?
Predovšetkým sa snažíme, aby pacienti užívali lieky, ktoré nemajú príliš mnoho zložiek. Niektorí pacienti podľa všetkých anamnestických ukazovateľov majú migrénu, ale triptany u nich nemajú taký liečivý efekt. Obyčajne sa s tým stretávajú ľudia, ktorí majú migrénu bez aury. Ale ako viete, pri migréne nič neplatí absolútne. Týmto pacientom predpisujem napríklad algifénové kvapky či indometacínové čapíky, či, skrátka, hľadám niečo, čo ešte neužívali. Mali by to byť najlepšie jednozložkové lieky. Keď tie preparáty vyberám, tak musím zobrať do úvahy, aké iné ochorenia ešte pacient má, a teda aj lieky na ne, aby som nenakombinovala dohromady lieky, ktoré k sebe nepatria. Spýtam sa ho tiež, či užíva nejaké rastlinné preparáty. Niektorí ľudia zle spia, majú výkyvy nálady a pod. Napríklad nechtík lekársky a ľubovník bodkovaný sú rastliny, ktoré ovplyvňujú účinok liekov proti bolesti, menia ich metabolizmus, menia hladiny týchto liekov v organizme, takže ony sa vyložene k týmto liekom proti bolesti hlavy nehodia. Niektorí ľudia majú k týmto prírodným preparátom sklon a ja potrebujem vedieť, z čoho sa ten rastlinný preparát skladá, aby nenastal problém. Ľudia ani často nevedia, aké bylinky vlastne berú, tak im poviem, aby mi poslali príbalový leták a v ordinácii si to potom dohľadáme.
Čo vás ešte zaujíma?
Zaujíma ma tiež, či je pacient na niečo alergický. Či nemá napríklad hematologické problémy. Existujú lieky, ako napríklad Ibalgin, ktoré môžu pacientovi s týmito ťažkosťami spôsobiť hematómy alebo v závažnejších prípadoch krvácanie do tráviaceho traktu. Pýtam sa tiež, či pacient neužíva lieky proti zrážanlivosti krvi, či je možné predpísať lieky ako Paralen a Tramal a iné, naopak, nie. Samozrejme, musím dávať pozor aj pri podávaní a predpisovaní dávkovania triptanov na akútny záchvat migrény, aj na to sú jasne dané pravidlá, ktoré však každý neurológ pozná.
Počula som o pacientoch, ktorých keď rozbolí hlava, nepremýšľajú, aký liek užiť a kedy, ale berú a kombinujú lieky tak trochu „živelne“, pretože chcú bolesť zastaviť. Stretávate sa aj s takými pacientmi?
Stretávam. Sú to ľudia, ktorí obyčajne majú tenznú bolesť hlavy aj migrénu, hlava ich bolí takmer každý deň. Je to typ pacientov, ktorí keď pocítia napríklad len miernu bolesť hlavy, hneď siahnu po lieku, pretože sa boja, že sa im rozvinie atak migrény a už to nebude zvládnuteľné. Samozrejme, chápem to, pretože aj my pacientom hovoríme, že musia užiť liek včas, ale niekedy ľudia siahajú po tabletke aj vo chvíli, keď to nie je potrebné. Je pravda, že ku mne do ordinácie prišli aj pacienti, ktorí užívali dlhý čas vo veľkom množstve lieky, ktoré sa vôbec nemajú kombinovať. Nedosiahli očakávaný efekt a navyše si od týchto liekov vypestovali závislosť, ktorej sa potom veľmi ťažko zbavovali. Týmto pacientom tiež hrozia zdravotné problémy, ako je poškodenie pečene a obličiek či poškodenie krvotvorby a ďalšie zdravotné problémy.
Čo pre týchto pacientov môžete urobiť?
Takí pacienti musia obyčajne prejsť detoxikáciou. Buď doma, ak majú silnú vôľu, alebo ich krátko hospitalizujeme tu v nemocnici. Ďalej s nimi urobíme podrobnú diferenciálnu diagnostiku, aby sme presne vedeli, aké typy bolestí majú, a podľa toho im nastavíme liečbu.
Pacientom, ktorí majú viac ako štyri záchvaty migrény do mesiaca, môže byť predpísaná profylaktická liečba. Avšak počula som, že niektorí pacienti sa tejto klasickej preventívnej liečbe bránia. Prečo?
Áno, je skupina pacientov, ktorá túto liečbu nechce, hovoria mi: Užívam už veľa liekov proti akútnemu záchvatu migrény a k tomu mám brať ďalšie lieky, aj keď ma akurát nebolí hlava? A ja tomuto pacientovi musím vysvetliť, že preventívnu liečbu nasadzujeme s cieľom, aby záchvaty jeho migrény boli menej intenzívne a časté a aby nemusel užívať na akútny záchvat migrény toľko liekov, ktoré mu už nepomáhajú. Ďalšou skupinou pacientov sú tí, ktorí chcú vyskúšať efekt klasickej profylaktickej liečby, pretože sú radi, že sa s nimi vôbec niečo deje. Patrí sem však aj podskupina ľudí veľmi citlivo reagujúcich na vedľajšie účinky liečby a tým musíme tieto lieky vysadiť. V klasickej profylaktickej liečbe máme k dispozícii lieky zo skupín preparátov, ktoré nie sú priamo určené na liečbu migrény, aj keď môžu pomôcť aj našim pacientom. Dávkovanie klasických preventívnych liekov, rovnako ako pri akútnej liečbe, volím podľa zdravotného stavu a osobnosti pacienta. Zhruba 30 – 50 % pacientov cíti po podaní klasickej preventívnej liečby nejaké pozitívne účinky, ale zvyšným pacientom s ťažkými intenzívnymi záchvatmi migrény, ku ktorým sa často pridružujú aj tenzné bolesti hlavy, klasické profylaktiká nepomáhajú. Týmto pacientom potom navrhujem modernú biologickú liečbu migrény.
Biologická liečba migrény je už nejaký čas k dispozícii. Koľkým pacientom, z toho počtu, ktorý navštevuje vašu ordináciu, táto liečba pomohla?
U nás máme 800 pacientov liečených biologickou liečbou. Efekt liečby je okolo 90 %, vždy je však dôležitá správna diagnostika. U pacientov, ktorým biologická liečba migrény nezabrala, sa musím znovu ponoriť do pacientovej anamnézy a hľadať, ako mu ešte lepšie pomôcť. Vychádzam z toho, že nie je liek, ktorý by fungoval na každého pacienta, ale keď nejaký liek dobre funguje, ako táto biologická liečba migrény, tak sa musím znovu vrátiť k tomu, či bola diagnóza stanovená skutočne správne alebo nie.
Ako sa teda zmenil život týchto pacientov užívajúcich biologickú liečbu?
Zásadne. Pretože predtým sem chodili také sivé smutné utrápené bytosti a teraz, hlavne u žien je to zjavné, mi sem vtancujú veselé bytosti vo farebných šatách a hovoria, že majú nový život. Naozaj to tak cítia, pretože im poklesla frekvencia záchvatov migrény o päťdesiat a viac percent. Odrazu nemajú záchvaty migrény trvajúce niekoľko dní, spotrebujú oveľa menej akútnej medikácie. A tie ženy, ktoré mali sklony k nadužívaniu medikácie, už to nerobia a zbavili sa strachu, že ich zase prepadne bolesť hlavy. Navyše okrem zníženia počtu migrén a ich intenzity odznievajú aj tenzné bolesti hlavy a úplne sa vytráca, ako som už spomenula, tá závislosť, to zneužívanie liekov proti bolesti.
Zdieľať na FB
Audia a videa